रक्त शर्करा 101

अनुसंधान रक्त शर्करा के स्तर को अंग क्षति के साथ जोड़ना

जिन अध्ययनों को आप नीचे पढ़ेंगे, जिनमें से कुछ एएसीई दिशानिर्देशों में उद्धृत नहीं हैं, एक ठोस मामला बनाते हैं कि भोजन के बाद रक्त शर्करा 140 मिलीग्राम/डीएल (7.8 मिमीोल/ली) और उच्च और उपवास रक्त शर्करा 100 मिलीग्राम/डीएल से अधिक (5.6 mmol/L) जब भोजन के बाद सामान्य से अधिक रक्त शर्करा के साथ पाया जाता है, तो स्थायी अंग क्षति और मधुमेह के बिगड़ने दोनों का कारण बनता है। इनमें से कुछ डेटा यह भी बताते हैं कि मधुमेह वाले लोगों के लिए 5.7 से 6% का A1c बनाए रखना अधिक सुरक्षित है, जो मधुमेह संबंधी जटिलताओं से बचना चाहते हैं।

नोट: इन पृष्ठों पर चर्चा किए गए सभी रक्त शर्करा के स्तर प्लाज्मा कैलिब्रेटेड मीटर रीडिंग को संदर्भित करते हैं, जो आज के मीटरों का उपयोग करते हैं।

नर्व डैमेज तब होता है जब ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट पर ब्लड शुगर 140 mg/dl (7.8 mmol/L) से ज्यादा बढ़ जाता है।

यूटा विश्वविद्यालय में न्यूरोलॉजी क्लिनिक में किए गए एक अध्ययन ने उन रोगियों की जांच की जो क्लिनिक में आए थे और अज्ञात मूल के परिधीय न्यूरोपैथी की शिकायत कर रहे थे। पेरिफेरल न्यूरोपैथी एक प्रकार की तंत्रिका क्षति के लिए चिकित्सा शब्द है जो हाथों और पैरों में दर्द, झुनझुनी, "पिन और सुई," सुन्नता या जलन का कारण बनती है।

यूटा विश्वविद्यालय के न्यूरोलॉजिस्ट ने पाया कि जिन रोगियों को मधुमेह होने की जानकारी नहीं थी, लेकिन जिन्होंने ग्लूकोज टॉलरेंस परीक्षण के दौरान लिए गए 2 घंटे के नमूने पर 140/मिलीग्राम या उससे अधिक दर्ज किया, उनमें उन लोगों की तुलना में न्यूरोपैथी का मधुमेह रूप होने की संभावना अधिक थी। कम रक्त शर्करा था। इससे भी अधिक बताते हुए, शोधकर्ताओं ने पाया कि एक मरीज ने इस तंत्रिका दर्द का अनुभव किया था कि 2 घंटे के ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट रीडिंग पर उनकी रक्त शर्करा 140 मिलीग्राम / डीएल से अधिक हो गई थी।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इस अध्ययन से यह भी पता चला है कि केवल ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के परिणाम इन रोगियों में न्यूरोपैथी की घटनाओं के अनुरूप हैं, न कि उनके उपवास रक्त शर्करा के स्तर या एचबीए 1 सी परीक्षण पर उनके परिणाम यह महत्वपूर्ण है क्योंकि अधिकांश अमेरिकी डॉक्टर इसकी पेशकश नहीं करते हैं। उनके रोगियों के ग्लूकोज टॉलरेंस परीक्षण, केवल उपवास ग्लूकोज और एचबीए1सी परीक्षण जो इन स्पष्ट रूप से हानिकारक भोजन के बाद रक्त शर्करा का निदान करने में विफल होते हैं।

दर्दनाक संवेदी न्यूरोपैथी वाले रोगियों में बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहिष्णुता का प्रसार। सिंगलटन, जेआर स्मिथ एजी, ब्रोमबर्ग, एमबी डायबिटीज केयर 24 (8) 1448-1453 2001।

जॉन्स हॉपकिन्स में न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा किए गए एक दूसरे अध्ययन ने इन निष्कर्षों की पुष्टि की। उनके छप्पन प्रतिशत रोगियों को जिनके पास अज्ञात मूल की न्यूरोपैथी थी, उनके मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षणों पर असामान्य परिणाम पाए गए। जब तंत्रिका चालन अध्ययन चलाए गए थे, तो डॉक्टरों ने अपने रोगियों को उन रोगियों में वर्गीकृत किया जिनके ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के परिणाम सामान्य थे, जिनकी 2 घंटे की ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण रीडिंग 140 मिलीग्राम / डीएल और 200 मिलीग्राम / डीएल (7.8 मिमीोल / एल और 11.1 मिमीोल /) के बीच गिर गई थी। एल), जिन्हें बिगड़ा हुआ ग्लूकोज टॉलरेंस (प्रीडायबिटीज) का निदान किया गया था, और जिन्हें मधुमेह का निदान किया गया था क्योंकि उनके दो घंटे के परीक्षण के परिणाम 200 मिलीग्राम / डीएल (11.1 मिमीोल / एल) से अधिक थे।

उन्होंने पाया कि जिन रोगियों में ग्लूकोज सहनशीलता में कमी थी, उनके छोटे तंत्रिका तंतुओं को नुकसान हुआ था, जबकि मधुमेह के स्तर के परीक्षण के परिणामों में बड़े तंत्रिका तंतुओं की भागीदारी अधिक थी।

मधुमेह और बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहिष्णुता में न्यूरोपैथी का स्पेक्ट्रम। सीजे सुमनेर, एमडी, एस शेठ, एमबीबीएस एमपीएच, जेडब्ल्यू ग्रिफिन, एमडी, डीआर कॉर्नब्लाथ, एमडी और एम। पॉलीडेफकिस, एमडी; न्यूरोलॉजी 2003; 60: 108-111।

स्कॉट्सडेल, एजेड में मेयो क्लिनिक में आयोजित और अगस्त 2006 में प्रकाशित एक अन्य अध्ययन ने इन परिणामों की पुष्टि की। इसके अलावा इस अध्ययन ने प्रलेखित किया कि उपवास प्लाज्मा ग्लूकोज परीक्षण ने असामान्य रक्त शर्करा वाले केवल आधे लोगों की पहचान की, जैसा कि ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण ने किया था।

क्रोनिक इडियोपैथिक एक्सोनल पोलीन्यूरोपैथी के मूल्यांकन में ओरल ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट का मूल्य। चार्लेन हॉफमैन-स्नाइडर; बेन ई. स्मिथ; मार्क ए रॉस; जोस हर्नांडेज़; ई. पीटर बॉश। आर्क न्यूरोल। २००६; ६३:१०७५-१०७९।

2008 में प्रकाशित एक अन्य अध्ययन, जिसने जर्मनी के ऑग्सबर्ग शहर में एक बड़ी आबादी के मोनिका/कोरा अध्ययन के आंकड़ों का विश्लेषण किया, ने इस बात पर अधिक प्रकाश डाला कि रक्त शर्करा का स्तर न्यूरोपैथी से कैसे संबंधित है। इस अध्ययन में शोधकर्ताओं ने एक गैर-मधुमेह नियंत्रण समूह से चुने गए समूह "सामान्य लोगों" को ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण दिया। उन्होंने पाया कि इन "सामान्य" लोगों में से 23.2% लोगों में बिगड़ा हुआ ग्लूकोज टॉलरेंस था और 35.9%) में बिगड़ा हुआ उपवास ग्लूकोज था। बहुत ही ढीले एडीए नैदानिक ​​​​मानदंडों का उपयोग करते हुए भी केवल 41% में वास्तव में सामान्य रक्त शर्करा था।

अध्ययन में समग्र रूप से जनसंख्या (सामान्य और मधुमेह संयुक्त) न्यूरोपैथी निम्न में पाई गई:

मधुमेह रोगियों में 28.0%

बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहिष्णुता वाले लोगों में 13.0% (2 घंटे ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के परिणाम 140 मिलीग्राम / डीएल (7.8 मिमीोल / एल) के बराबर या अधिक के रूप में परिभाषित)

IFG वाले 11.3% (फास्टिंग ग्लूकोज> 100 mg/dl (5.6 mmol/L))

सामान्य ग्लूकोज सहिष्णुता वाले लोगों में 7.4% (2 घंटे ओजीटीटी <140 मिलीग्राम / डीएल (7.8 मिमीोल / एल)।

इस अध्ययन में यह भी पाया गया कि परिधीय धमनी रोग (पीएडी) होने से मधुमेह वाले व्यक्ति में न्यूरोपैथी विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है

प्री-डायबिटीज और डायबिटीज में पोलीन्यूरोपैथी की व्यापकता पेट के मोटापे और मैक्रोएंगियोपैथी डैन ज़िग्लर एट अल से जुड़ी है। मधुमेह देखभाल 31:464-469, 2008

नोट: यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट पर लोगों को जो रीडिंग मिलती है, वह ग्लूकोज लेने के दो घंटे बाद कम हो सकती है, जबकि कार्बोहाइड्रेट युक्त भोजन खाने के दौरान उन्हें जो रीडिंग मिलती है, उसमें पाचन की आवश्यकता होती है। ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट के दौरान होने वाले ग्लूकोज का तेजी से अवशोषण अक्सर प्रीडायबिटीज वाले लोगों में प्रतिक्रियाशील हाइपोग्लाइसीमिया का कारण बनता है, जिससे उन्हें सामान्य संख्या की तरह दिखता है। लेकिन दैनिक जीवन में वे धीमी गति से पचने वाले भोजन के बाद एक या दो घंटे के लिए सामान्य से अधिक रक्त शर्करा का अनुभव कर सकते हैं। जब तक आप शुद्ध ग्लूकोज के आहार पर नहीं रहते, यह एक महत्वपूर्ण खोज है। क्योंकि यह आपकी नसों को उच्च रक्त शर्करा के संपर्क में आने में लगने वाले घंटों की संख्या है जो उन्हें नुकसान पहुंचाती है।

अफसोस की बात है कि ऐसे कोई अध्ययन नहीं हैं जहां अत्यधिक कृत्रिम मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के बजाय न्यूरोपैथी वाले विषयों को भोजन परीक्षण दिया गया था। हालांकि, भोजन के बाद रक्त शर्करा को कम करने वाले न्यूरोपैथी वाले लोगों की वास्तविक रिपोर्ट बताती है कि भोजन खाने के एक घंटे बाद रक्त शर्करा को 140 मिलीग्राम / डीएल (7.8 मिमीोल / एल) से कम रखने से न्यूरोपैथी को धीरे-धीरे उलट दिया जा सकता है।

दुर्भाग्य से, चूंकि अधिकांश डॉक्टर इस बात से अवगत नहीं हैं कि रक्त शर्करा को सामान्य स्तर तक कम करके रिवर्स न्यूरोपैथी संभव है या यह मानते हैं कि मधुमेह वाले लोगों के लिए अपने रक्त शर्करा को सामान्य स्तर तक कम करना असंभव है, कुछ डॉक्टरों का सुझाव है कि न्यूरोपैथी के रोगी इसका इलाज करते हैं। सामान्य रक्त शर्करा प्राप्त करने का प्रयास करके। इसके बजाय, वे बहुत खतरनाक मस्तिष्क दवाएं, गैबापेनिन (न्यूरोंटिन) और प्रीगैबलिन (लिरिका) लिखते हैं जो कुछ हद तक तंत्रिका संबंधी दर्द से राहत दे सकती हैं लेकिन किसी भी तरह से क्षतिग्रस्त नसों को ठीक नहीं करती हैं। इन दवाओं के विनाशकारी दुष्प्रभाव हो सकते हैं, इसलिए इसे आजमाने से पहले, कुछ महीनों के लिए अपने रक्त शर्करा को सामान्य स्तर तक कम करने का प्रयास करें। आप इसे यहाँ करना सीख सकते हैं

ब्लड शुगर को हर समय 140 mg/dl से कम रखने से गंभीर रूप से बीमार मरीजों की उत्तरजीविता में सुधार होता है

डॉ. क्रिंसले ने गंभीर रूप से बीमार रोगियों के एक समूह की मृत्यु दर को 29.3% तक कम कर दिया, बस उनके रक्त शर्करा को हर समय इंसुलिन का उपयोग करके 140 मिलीग्राम / डीएल से नीचे रखा। इस हस्तक्षेप से गुर्दे की विफलता की घटनाओं में भी कमी आई और रोगियों के आईसीयू में रहने की अवधि कम हो गई। संख्या में इसका मतलब है कि ८०० के समूह में से ४५ लोगों ने अस्पताल को जीवित छोड़ दिया, जिनकी मृत्यु रक्त शर्करा नियंत्रण के लिए एडीए के मानकों का पालन करने पर होती।

क्रिंस्ले, जेम्स, गंभीर रूप से बीमार वयस्क रोगियों की मृत्यु दर पर एक गहन ग्लूकोज प्रबंधन प्रोटोकॉल का प्रभाव। मेयो क्लिनिक प्रो. जनवरी २००४, पृ. 992-1000।

बीटा सेल की शिथिलता 2-घंटे OGTT टेस्ट रीडिंग से शुरू होती है 100 mg/dl (5.6 mmol/L) से अधिक

जब ए गैस्टर्डेली के नेतृत्व में इतालवी शोधकर्ताओं की एक टीम ने सामान्य रक्त शर्करा वाले लोगों में ग्लूकोज के लिए बीटा सेल प्रतिक्रिया की जांच शुरू की, तो उन्होंने पाया कि बीटा सेल की शिथिलता की एक छोटी मात्रा का पता उन लोगों में लगाया जा सकता है, जिनका रक्त शर्करा केवल 100 मिलीग्राम / से थोड़ा अधिक था। 2 घंटे के ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट पर डीएल। बीटा कोशिकाएं अग्न्याशय में कोशिकाएं होती हैं जो आपके रक्त शर्करा को नियंत्रित करने के लिए आपके शरीर द्वारा उपयोग किए जाने वाले इंसुलिन का उत्पादन करती हैं।

अपने डेटा का और विश्लेषण करते हुए, उन्होंने पाया कि 2 घंटे के ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट के परिणाम में हर छोटी वृद्धि के साथ, बीटा सेल की विफलता का पता लगाने योग्य होने में इसी वृद्धि हुई थी।

बीटा-सेल डिसफंक्शन और ग्लूकोज असहिष्णुता: सैन एंटोनियो चयापचय (एसएएम) अध्ययन के परिणाम। गैस्टाल्डेली ए ; फेरैनिनी ई ; मियाज़ाकी वाई; मात्सुदा एम ; डी फ्रोंजो आरए;डायबेटोलोजिया 2004 जनवरी;47(1):31-9

जिन लोगों का उपवास रक्त शर्करा 110 मिलीग्राम / डीएल (6.1 मिमीोल / एल) से अधिक है, उनमें बीटा कोशिकाएं मर जाती हैं

एक दिलचस्प अध्ययन उन लोगों द्वारा अनुभव किए गए गंभीर अंग क्षति को दर्शाता है, जिनका रक्त शर्करा एक सीमा तक गिर जाता है, जिसे अधिकांश डॉक्टर सामान्य के करीब मानते हैं। शोधकर्ताओं की एक टीम ने मृत रोगियों के अग्न्याशय का शव परीक्षण किया, जिनके बारे में ज्ञात था कि उनकी मृत्यु के दो साल के भीतर 110 मिलीग्राम / डीएल और 125 मिलीग्राम / डीएल के बीच परीक्षण किए गए रक्त शर्करा का उपवास किया गया था। शोधकर्ताओं ने पाया कि इन रोगियों, जिनकी रक्त शर्करा मधुमेह के रूप में निदान के लिए पर्याप्त नहीं थी, पहले ही औसतन 40% इंसुलिन-उत्पादक बीटा कोशिकाओं को खो चुके थे।

चूंकि अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन का मानना ​​​​है कि 100 मिलीग्राम / डीएल से 125 मिलीग्राम / डीएल के उपवास रक्त शर्करा का स्तर 140 मिलीग्राम / डीएल से 199 मिलीग्राम / डीएल के 2 घंटे के ग्लूकोज सहिष्णुता स्तर से मेल खाता है, इससे पता चलता है कि जिन रोगियों के भोजन के बाद रक्त शर्करा केवल प्रीडायबिटिक स्तर तक बढ़ सकता है, अपने बीटा सेल द्रव्यमान का 40% तक खोने के रास्ते पर अच्छी तरह से हो सकता है।

हालांकि, यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि इस अध्ययन ने केवल उपवास रक्त शर्करा को मापा। लेकिन जब हम रक्त शर्करा और अंग क्षति के संबंध को देखते हैं तो हम आमतौर पर पाते हैं कि यह उपवास रक्त शर्करा नहीं है जो उस महत्वपूर्ण 140 मिलीग्राम / डीएल स्तर के नीचे होने पर नुकसान कर रहे हैं।

कारण थोड़ा बढ़ा हुआ उपवास रक्त शर्करा बीटा सेल की शिथिलता और/या विनाश के साथ सहसंबद्ध है, लगभग निश्चित रूप से यह है कि थोड़ा ऊंचा उपवास रक्त शर्करा वाले लोग जो उच्च कार्बोहाइड्रेट भोजन खाते हैं, वे प्रत्येक भोजन के बाद उच्च, और अक्सर लंबे समय तक चलने वाले, रक्त शर्करा के स्पाइक्स का अनुभव कर रहे हैं। एक 210 पौंड व्यक्ति जिसका उपवास रक्त शर्करा 110 है, को अपने रक्त शर्करा को 150 तक बढ़ाने के लिए केवल 12 ग्राम कार्बोहाइड्रेट खाने की आवश्यकता होती है, और उनमें से अधिकतर प्रति भोजन 50 से 60 ग्राम कार्बोहाइड्रेट खा रहे हैं, यह सुनिश्चित करते हुए कि उनका रक्त शर्करा है प्रत्येक भोजन के बाद कई घंटों के लिए 150 से अधिक।

यह लगभग निश्चित रूप से उच्च भोजन के बाद की रीडिंग है जो उपवास के ऊंचे स्तर के साथ जाती है जो ग्लूकोज विषाक्तता का कारण बनती है जो अंगों को नुकसान पहुंचाती है और जटिलताओं का कारण बनती है।

यह निष्कर्ष हममें से मधुमेह के साथ उन लोगों के अनुभव से समर्थित है जिन्होंने एक दशक या उससे अधिक समय तक भोजन के बाद हमारे रक्त शर्करा को 140 मिलीग्राम / डीएल से कम रखा है। हम आम तौर पर पाते हैं कि हमारी मधुमेह प्रगति नहीं करती है और हम मधुमेह की क्लासिक जटिलताओं को विकसित नहीं करते हैं।

टाइप 2 मधुमेह वाले मनुष्यों में बीटा-सेल की कमी और बीटा-सेल एपोप्टोसिस में वृद्धि। बटलर एई, जेनसन जे, बोनर-वीर एस, रिट्जेल आर, रिज़ा आरए, बटलर पीसी। मधुमेह। 2003; 52: 102-110।

150 mg/dl (8.3 mmol/L) से अधिक रक्त शर्करा चूहों में प्रतिरोपित बीटा कोशिकाओं को नष्ट कर देता है

बीटा सेल प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले चूहों के साथ काम करने वाले शोधकर्ताओं ने दिखाया कि प्रतिरोपित चूहों के समूहों में बीटा कोशिका मृत्यु बहुत कम थी, जिनके रक्त शर्करा को 150 मिलीग्राम / डीएल से कम रखा गया था, जिन्हें 150 मिलीग्राम / डीएल से अधिक रक्त शर्करा के लंबे समय तक संपर्क की अनुमति थी। . (कृन्तकों में सामान्य और मधुमेह रक्त शर्करा का स्तर लोगों के समान ही होता है।)

-सेल डेथ एंड मास इन सिनजेनिकली ट्रांसप्लांटेड आइलेट्स एक्सपोज़्ड टू शॉर्ट- एंड लॉन्ग-टर्म हाइपरग्लाइसेमिया। मोंटसेराट बियार्नेस, मार्टा मोंटोलियो, विक्टर नचेर, मर्से राउरेल, जोन सोलर और एडुआर्ड मोंटान्या। मधुमेह 51:66-72, 2002

140 मिलीग्राम / डीएल (7.8 मिमीोल / एल) से अधिक रक्त शर्करा के लंबे समय तक एक्सपोजर मानव बीटा कोशिकाओं को मारता है

संस्कृति में विकसित बीटा कोशिकाओं पर प्रयोगों की एक और श्रृंखला से पता चला है कि एक सीमा है जिसके ऊपर उच्च रक्त शर्करा के संपर्क में आने से बीटा कोशिकाओं को होने वाली क्षति अपरिवर्तनीय हो जाती है। यह पाया गया कि इंसुलिन का उत्पादन करने वाली कोशिकाओं में जीन को नुकसान की मात्रा ग्लूकोज की एकाग्रता पर निर्भर करती है जो कोशिकाओं के संपर्क में थी। प्रभाव निरंतर था, थ्रेशोल्ड प्रभाव नहीं - जिसका अर्थ है कि सेल जितना अधिक ग्लूकोज में विकसित हुआ, उतना ही अधिक कार्य खो गया।

एक दूसरे प्रयोग में, उन्हीं शोधकर्ताओं ने उच्च रक्त शर्करा के संपर्क में आने से क्षतिग्रस्त कोशिकाओं को लिया और उन्हें मीडिया में ले जाया गया जिसमें रक्त शर्करा की कम सांद्रता थी। उन्होंने पाया कि ग्लूकोज की बहुत कम सांद्रता वाले विकास माध्यम में स्थानांतरित होने के बाद कोशिकाएं जीवित रह सकती हैं और ठीक हो सकती हैं, लेकिन केवल अगर स्विच एक निश्चित समय बीतने से पहले किया गया था (दुर्भाग्य से, समय घंटों या दिनों में निर्दिष्ट नहीं था ।) एक बार कोशिकाओं को उस घातक समय अवधि के लिए ग्लूकोज के संपर्क में आने के बाद, उन्हें अब पुनर्जीवित नहीं किया जा सकता था।

मुझे एक ईमेल में, इस अध्ययन के लेखकों में से एक, आर पॉल रॉबर्टसन ने लिखा, "मुझे लगता है कि ग्लूकोज विषाक्त प्रभाव तब शुरू होता है जब रक्त ग्लूकोज 140 से ऊपर और शायद पहले हो जाता है।" हालांकि, उन्होंने यह भी समझाया कि मधुमेह के चूहों के साथ अध्ययन रक्त शर्करा के स्तर को बेहतर ढंग से माप सकता है, जिस पर यह अपरिवर्तनीय क्षति होती है, इन चूहों की कीमत $ 200 है और बहुत सारे चूहों की आवश्यकता होगी। इसलिए इस तरह की कोई परियोजना जल्द ही किसी समय के लिए नियोजित नहीं है।"

ग्लूकोज विषाक्तता के निर्धारक और अग्नाशयी आइलेट बीटा-सेल लाइन, HIT-T15 में इसकी प्रतिवर्तीता। कैथरीन ई. ग्लीसन, माइकल गोंजालेज, जेमी एस. हारमोन, और आर. पॉल रॉबर्टसन । एम जे फिजियोल एंडोक्रिनोल मेटाब 279: ई997-ई1002, 2000।

155 mg/dl (8.6 mmol/L) से अधिक एक घंटे का OGTT परिणाम हृदय रोग के लिए मार्करों से संबंधित है

2009 के नवंबर में प्रकाशित एक अध्ययन ने उच्च फाइब्रिनोजेन और ल्यूकोसाइट्स काउंट (WBC) के साथ ग्लूकोज को अंतर्ग्रहण करने के एक घंटे बाद रक्त शर्करा की रीडिंग को जोड़ा, जो कि उपनैदानिक ​​सूजन की ओर इशारा करता है, और असामान्य लिपिड अनुपात के साथ, और सामान्य ग्लूकोज वाले 1062 प्रतिभागियों की आबादी में इंसुलिन संवेदनशीलता है। सहिष्णुता या प्रीडायबिटीज। डॉक्टरों और शोधकर्ताओं द्वारा परिभाषित "सामान्य" ग्लूकोज सहिष्णुता का अर्थ है मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण पर 140 मिलीग्राम / डीएल से कम 2 घंटे का रक्त शर्करा पढ़ना।

इस अध्ययन में पाया गया

एनजीटी में ऊंचा 1hPG [एक घंटे का प्लाज्मा ग्लूकोज] [सामान्य ग्लूकोज सहिष्णुता वाले लोग] और प्री-डीएम [प्रीडायबिटिक] विषय उपनैदानिक ​​सूजन, उच्च लिपिड अनुपात और इंसुलिन प्रतिरोध से जुड़े हैं। इसलिए, 1hPG>155 mg/dl को हृदय संबंधी जोखिम के लिए एक नया 'मार्कर' माना जा सकता है।

यह उस संदेश का पुरजोर समर्थन करता है जिस पर मैं 2004 से इस वेब साइट पर जोर दे रहा हूं कि भोजन के बाद 140 मिलीग्राम/डीएल से कम रक्त शर्करा को एक घंटे तक पढ़ना आवश्यक है।

दो घंटे के ग्लूकोज टॉलरेंस परीक्षण के परिणामों पर डॉक्टरों की निर्भरता लोगों को रक्त शर्करा के साथ वर्षों तक जीने की अनुमति देती है, जो कि पूर्व-मधुमेह का निदान होने से बहुत पहले जटिलताओं को बढ़ावा देने के लिए पर्याप्त है।

एक घंटे के प्लाज्मा ग्लूकोज स्तर वाले विषयों की सूजन मार्कर और चयापचय संबंधी विशेषताएं । जियानलुका बर्दिनी एट अल। डायबिटीज केयर 16 नवंबर 2009 को प्रिंट से पहले ऑनलाइन प्रकाशित, doi: 10.2337/dc09-134

हृदय रोग, A1c, और भोजन के बाद रक्त शर्करा कसकर संबंधित हैं

जानें कि हृदय रोग और रक्त शर्करा का स्तर कैसे जुड़ा हुआ है, यहां तक ​​कि इस पृष्ठ पर मधुमेह का निदान करने के लिए उपयोग की जाने वाली सीमाओं से भी नीचे:

A1c और भोजन के बाद रक्त शर्करा दिल के दौरे की भविष्यवाणी करते हैं

मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी "पूर्व-मधुमेह" रक्त शर्करा के स्तर पर विकसित होती है

इस खोज के लिए पहला निर्णायक सबूत एडीए 65 वें वार्षिक वैज्ञानिक सत्र में प्रस्तुत मधुमेह निवारण परियोजना के आंकड़ों के आधार पर बताया गया था। यह पाया गया कि:

302 डीपीपी प्रतिभागियों के अनुवर्ती अनुवर्ती तीन वर्षों में, टाइप 2 रोग विकसित करने वाले 13% प्रीडायबिटीज में डायबिटिक रेटिनोपैथी पाया गया, और लगभग 8% "प्रीडायबिटीज" में भी डायबिटिक रेटिनोपैथी पाई गई, हालांकि उन्होंने कभी भी मधुमेह विकसित नहीं किया। प्रति नैदानिक ​​​​मानदंड।

"प्रीडायबिटिक" को परिभाषित करने के लिए डीपीपी द्वारा उपयोग किए जाने वाले नैदानिक ​​मानदंड एक उपवास प्लाज्मा ग्लूकोज परीक्षण परिणाम था जो 100 और 125 मिलीग्राम / डीएल (5.5-6.9 मिमीोल / एल और / या ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के परिणाम के बीच बिगड़ा हुआ ग्लूकोज सहिष्णुता दिखा रहा था: ग्लूकोज सहिष्णुता) 150 और 199 मिलीग्राम / डीएल (8.3-11 मिमीोल / एल) के बीच गिरने वाले दो घंटे पर परीक्षण मूल्य।

इस खोज से पता चलता है कि चुनौती के बाद 150 मिलीग्राम/डीएल से अधिक रक्त शर्करा के लंबे समय तक संपर्क आपके रेटिना के लिए अत्यधिक खतरनाक है, मधुमेह निदान के साथ या बिना, लेकिन टाइप 2 मधुमेह निदान के साथ और भी अधिक।

एडीए प्रेस विज्ञप्ति: डायबिटिक रेटिनोपैथी प्री-डायबिटीज में होती है।

टीएन वाई। वोंग द्वारा प्रकाशित मेटा विश्लेषण और भी चिंताजनक है, जिसमें पाया गया कि "60% से अधिक रेटिनोपैथी के मामले 7.0 मिमीोल / एल (126 मिलीग्राम / डीएल) से नीचे प्लाज्मा ग्लूकोज के स्तर के उपवास वाले रोगियों में थे।" कई प्रकाशित अध्ययनों की इस समीक्षा में पाया गया कि तीन अध्ययनों [११,००० से अधिक प्रतिभागियों के साथ], ७.४% से १३.४% प्रतिभागियों को ५.६ mmol/L (१०० mg/dL) से कम उपवास ग्लूकोज स्तर पर रेटिनोपैथी थी। ये निस्संदेह वे थे जो प्रीडायबिटीज वाले कई लोगों को पसंद करते हैं, केवल खाने के बाद प्रीडायबिटिक ब्लड शुगर का अनुभव करते हैं।

मधुमेह के निदान के लिए उपवास ग्लूकोज और रेटिनोपैथी के बीच संबंध: तीन जनसंख्या-आधारित क्रॉस-अनुभागीय अध्ययन वोंग टीवाई, एट अल लैंसेट 2008; 371: 736-743।

इसका मतलब है कि दस में से एक व्यक्ति को भोजन के बाद रक्त शर्करा की केवल असामान्यताएं होने की संभावना थी, क्योंकि मधुमेह विकसित करने का सबसे आम पैटर्न रक्त शर्करा को वर्षों तक सामान्य रहने के लिए है, जबकि भोजन के बाद रक्त शर्करा में वृद्धि होती है प्रीडायबिटिक और यहां तक ​​कि डायबिटिक रेंज। आप इस वेब साइट पर इस पृष्ठ पर उन पैटर्नों के बारे में अधिक पढ़ सकते हैं जिनमें मधुमेह विकसित होता है: पैटर्न जिसमें मधुमेह विकसित होता है

आगे की पुष्टि है कि मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी रक्त शर्करा के स्तर से काफी नीचे होती है, जिसे अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन द्वारा "मधुमेह" के रूप में परिभाषित किया गया था, 2005-2006 एनएचएएनईएस डेटा के विश्लेषण द्वारा प्रदान किया गया था जो अक्टूबर 2009 में प्रकाशित हुआ था।

इस अध्ययन में 40 वर्ष या उससे अधिक आयु के 1,066 व्यक्तियों को मधुमेह या बिना मधुमेह के देखा गया। "A1C, FPG, और 45° रंगीन डिजिटल रेटिनल छवियों का मूल्यांकन किया गया।"

इस अध्ययन में पूरे समूह में 11% की रेटिनोपैथी और मधुमेह के निदान वाले लोगों में 36% की व्यापकता पाई गई।

सबसे महत्वपूर्ण रूप से, इस अध्ययन में पाया गया कि:

रेटिनोपैथी की व्यापकता में सबसे अधिक वृद्धि उन व्यक्तियों में होती है जिनमें A1C ५.५% के बराबर या उससे अधिक और FPG के बराबर या ५.८ mmol/l [१०४ mg/dl] से अधिक होता है। A1C FPG की तुलना में रेटिनोपैथी के प्रसार में बेहतर भेदभाव करता है।

ए1सी और फास्टिंग प्लाज़्मा ग्लूकोज़ लेवल्स विद डायबिटिक रेटिनोपैथी व्यापकता अमेरिका की जनसंख्या में: डायबिटीज़ डायग्नोस्टिक थ्रेसहोल्ड के लिए निहितार्थ यिलिंग जे. चेंग एट अल। मधुमेह देखभाल नवंबर 2009 वॉल्यूम। 32 नंबर 11 2027-2032। डोई: 10.2337/dc09-0440

2010 के अंत में प्रकाशित एक और भी बड़ा मेटास्टडी, "ग्रेडेबल रेटिनल तस्वीरों के साथ 20 से 79 वर्ष की आयु के 44,623 प्रतिभागियों" के रिकॉर्ड के आधार पर रेटिनोपैथी के संकेतों और विषयों के उपवास, 2 घंटे के ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट और A1c परिणामों के बीच सहसंबंधों की जांच की गई।

मधुमेह के लिए ग्लाइसेमिक थ्रेशोल्ड-विशिष्ट रेटिनोपैथी: मधुमेह के लिए नैदानिक ​​​​मानदंड के लिए निहितार्थ: DETECT-2 सहयोग लेखन समूह। स्टीफन कोलागिउरी एट अल। डायबिटीज केयर 26 अक्टूबर 2010 को प्रिंट से पहले ऑनलाइन प्रकाशित, doi: 10.2337/dc10-1206

2010 के अध्ययन का निष्कर्ष यह था:

मधुमेह-विशिष्ट रेटिनोपैथी के लिए एक संकीर्ण सीमा सीमा की पहचान FPG और HbA1c के लिए की गई थी, लेकिन 2-h PG के लिए नहीं। संयुक्त विश्लेषण बताते हैं कि FPG के लिए वर्तमान मधुमेह निदान स्तर को 6.5 mmol/L [117 mg/dl] तक कम किया जा सकता है और 6.5% का HbA1c एक उपयुक्त वैकल्पिक नैदानिक ​​मानदंड है।

ऐसा इसलिए था क्योंकि

मधुमेह-विशिष्ट रेटिनोपैथी के लिए ग्लाइसेमिक थ्रेसहोल्ड को 6.4-6.8 mmol/L [115 - 122 mg/dl] F[asting] P[lasma]G[lucose] 9.8-10.6 mmol/L [176.4 - 191 mg] के लिए सीमा से अधिक देखा गया। /dl] 2-एच पीजी के लिए, और एचबीए1सी के लिए 6.3-6.7%।

यह संभावना है कि मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण में 2 घंटे का परिणाम भविष्यसूचक नहीं था क्योंकि यह बहुत से लोगों को याद करता है जो धीमी गति से पचने वाले भोजन के बाद पूर्व-मधुमेह का अनुभव करते हैं, लेकिन ग्लूकोज का एक बड़ा गिलास लेने के बाद नहीं, जो अक्सर प्रतिक्रियाशील हाइपोग्लाइसीमिया को उत्तेजित करता है। ऐसे लोग।

प्रीडायबिटीज से पीड़ित लोगों के फ्रेंच डीईएसआईआर अध्ययन ने पुष्टि की कि ऊपर दिए गए अध्ययनों में क्या पाया गया है। जिन लोगों ने 9 साल की अवधि में रेटिनोपैथी विकसित की, उनका औसत उपवास रक्त शर्करा 130 मिलीग्राम / डीएल और औसत ए 1 सी 6.4% था। जिन लोगों ने इस अवधि में रेटिनोपैथी विकसित नहीं की, उनका औसत उपवास रक्त शर्करा 108 मिलीग्राम / डीएल और औसत ए 1 सी 5.7% था।

हीमोग्लोबिन A1c और फास्टिंग प्लाज्मा ग्लूकोज स्तर 10 वर्षों में रेटिनोपैथी के पूर्वसूचक के रूप में: फ्रेंच DESIR अध्ययन। मासिन पी। एट अल। आर्क ओफ्थाल्मोल.२०११ फरवरी;१२९(२):१८८-१९५।

तथाकथित "प्रीडायबिटिक" रेंज में कई अध्ययन हृदय की विफलता को रक्त शर्करा से जोड़ते हैं

जैसा कि नवंबर 2006 में डायबिटीज इन कंट्रोल न्यूज़लैटर में रिपोर्ट किया गया था, "अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन 2006 वैज्ञानिक सत्रों में प्रस्तुत दो अध्ययनों ने सुझाव दिया कि, इंसुलिन प्रतिरोध के दो सामान्य उपाय "खुराक-प्रतिक्रिया" में खराब परिणामों से जुड़े हैं। हृदय गति रुकने वाले गैर-मधुमेह रोगियों में फैशन।"

आबादी के इन अध्ययनों में मधुमेह और "गैर-मधुमेह" दोनों रोगी शामिल हैं, यानी वे जो 125 मिलीग्राम / डीएल (7 मिमीोल / एल या अधिक) के उपवास रक्त ग्लूकोज और 7% से अधिक ए 1 सी के एडीए के नैदानिक ​​​​मानदंड को पूरा नहीं करते हैं, पाया गया कि दिल की विफलता से खराब परिणाम (यानी मृत्यु) एडीए-परिभाषित मधुमेह सीमा से नीचे की सीमा में उपवास प्लाज्मा ग्लूकोज और ए 1 सी बढ़ने के साथ एक सीधी रेखा फैशन में सहसंबद्ध हैं।

शोधकर्ताओं में से एक का निष्कर्ष यह है कि "मधुमेह की परिभाषाएं ग्लाइसेमिया की डिग्री पर आधारित होती हैं, लेकिन ग्लाइसेमिक सूचकांकों के साथ रोगियों को मनमाने ढंग से नैदानिक ​​​​थ्रेसहोल्ड के नीचे दिल की विफलता के बिगड़ने का खतरा बढ़ सकता है, हेल्ड के अनुसार। 'मैं ग्लूकोज को देखता हूं जैसा कि मैं कोलेस्ट्रॉल या रक्तचाप करता हूं। यह एक निरंतर जोखिम चर लगता है।" "बेशक, एक निश्चित सीमा तक, बेहतर।'"

दुर्भाग्य से, नियंत्रण में मधुमेह लेख वास्तविक संख्या नहीं देता है, लेकिन जोखिम को "खुराक प्रतिक्रिया" तरीके से बढ़ने के रूप में वर्णित किया गया था,

उपवास ग्लूकोज दिल की विफलता, मृत्यु दर, एमआई और स्ट्रोक, मधुमेह से स्वतंत्र होने की भविष्यवाणी करता है

"हल्के" बिगड़ा हुआ रक्त शर्करा के साथ कैंसर की वृद्धि की दरें महत्वपूर्ण रूप से बढ़ जाती हैं

10 वर्षों तक 64,597 लोगों का अनुसरण करने वाले एक स्वीडिश अध्ययन ने पाया कि उन प्रतिभागियों के लिए कैंसर के खतरे में बहुत मजबूत वृद्धि हुई थी, चाहे उनका वजन कितना भी हो, जिनका उपवास रक्त शर्करा 110 मिलीग्राम / डीएल (6.1 मिमीोल / एल) से अधिक था या जो ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट के दो घंटे बाद 160 mg/dl (8.9 mmol/L) से अधिक स्कोर किया। जैसे-जैसे प्रतिभागी मधुमेह की श्रेणी में आते गए, जोखिम बढ़ता रहा, लेकिन उतनी वृद्धि नहीं हुई जितनी तब हुई जब वे सामान्य से उस स्थिति में चले गए, जिसे अधिकांश डॉक्टर "हल्के" रूप से बिगड़ा हुआ मानते हैं।

उच्च रक्त शर्करा के लिए सबसे अधिक प्रतिक्रियाशील कैंसर अग्न्याशय, एंडोमेट्रियम, मूत्र पथ और घातक मेलेनोमा के लिए प्रकट होते हैं।

हाइपरग्लेसेमिया और कैंसर के जोखिम का संभावित अध्ययन। पार स्टैटिन, एमडी, पीएचडी, ओवे ब्योर, बीएससी, पिएत्रो फेरारी, बीएससी, एनेकेट्रिन लुकानोवा, एमडी, पीएचडी, प्रति लेनर, एमडी, पीएचडी, बर्नट लिंडहल, एमडी, पीएचडी, गोरान हॉलमैन, एमडी, पीएचडी और रुडोल्फ काक्स, पीएचडी। मधुमेह देखभाल 30:561-567, 2007

रक्त शर्करा में उतार-चढ़ाव स्थिर अवस्था उच्च रक्त शर्करा की तुलना में गुर्दे की कोशिकाओं को अधिक नुकसान पहुंचाता है

इन विट्रो अध्ययन (अर्थात् ऊतक पर किया गया एक अध्ययन, जीवित लोगों पर नहीं) में पाया गया कि गुर्दे की कोशिकाओं को रक्त शर्करा के स्तर में उजागर करने से 135 मिलीग्राम / डीएल और 270 मिलीग्राम / डीएल के बीच उतार-चढ़ाव से उन कोशिकाओं को अधिक नुकसान हुआ - विकास के कारण रेशेदार ऊतक - उच्च रक्त शर्करा के निरंतर संपर्क से। दिए गए स्पष्टीकरण में उतार-चढ़ाव के साथ-साथ स्थिर अवस्था के साथ होने वाले कुछ सुधारात्मक आनुवंशिक परिवर्तनों के दमन के कारण आसमाटिक परिवर्तन शामिल थे।

इस अध्ययन में भी ध्यान देने योग्य है, और इस पृष्ठ के विषय के लिए महत्व के कई रेखांकन हैं जो दिखाते हैं कि केवल 135 मिलीग्राम / डीएल के रक्त शर्करा के लिए एक स्थिर जोखिम लगभग एक स्थिर सामान्य रक्त शर्करा के स्तर के संपर्क के समान था। रेशेदार ऊतक के विकास को बढ़ावा देने के मामले में 90 मिलीग्राम / डीएल। यह रेशेदार ऊतक है जो गुर्दे के कार्य को नष्ट कर देता है।

लेखकों का निष्कर्ष है,

ये परिणाम मधुमेह मेलिटस के रोगियों में ग्लूकोज के स्तर की निगरानी के लिए सिफारिश का समर्थन करते हैं और इसका मतलब है कि अंत अंग क्षति में महत्वपूर्ण अंतर समान एचबीए 1 सी वाले व्यक्तियों में हो सकता है लेकिन विभिन्न पोस्टप्रैन्डियल ग्लूकोज स्तर।

वे बताते हैं कि उनके निष्कर्ष साबित करते हैं कि यह ग्लाइकेशन (प्रोटीन के लिए ग्लूकोज अणुओं का लगाव) नहीं है जो कि गुर्दे के ऊतकों को इतना नष्ट कर देता है जितना कि जीन अभिव्यक्ति पर रक्त शर्करा के उतार-चढ़ाव का प्रभाव। वे स्पाइक्स को खत्म करने पर अधिक ध्यान देने का आग्रह करते हैं।

ग्लूकोज में अल्पकालिक शिखर कुल ग्लूकोज जोखिम से स्वतंत्र रूप से गुर्दे के फाइब्रोजेनेसिस को बढ़ावा देते हैं। टीएस पोलहिल, एस। साद पी। पोरोननिक, जीआर फुल्चर, और सीए पोलक। एम जे फिजियोल रीनल फिजियोल 287: F268-F273, 2004।

क्रोनिक किडनी रोग विकसित होने का जोखिम एक सीधी रेखा में महत्वपूर्ण रूप से बढ़ जाता है क्योंकि A1c 6.0% से ऊपर बढ़ जाता है

एथेरोस्क्लेरोसिस रिस्क इन कम्युनिटीज (एआरआईसी) अध्ययन के हिस्से के रूप में 11 साल तक मधुमेह से पीड़ित 1871 वयस्कों पर किए गए एक अध्ययन में पाया गया कि जैसे ही ए1सी 6.0% ए1सी के स्तर को पार करता है और एक सीधी रेखा में बढ़ जाता है, गुर्दे की गंभीर बीमारी का जोखिम काफी बढ़ जाता है जिस तरह से A1c उच्च चढ़ गया।

अध्ययन में पाया गया,

सीकेडी का जोखिम एल्बुमिनुरिया [अध्ययन की शुरुआत में मूत्र में प्रोटीन] और रेटिनोपैथी वाले व्यक्तियों में अधिक था, और एचबीए 1 सी एकाग्रता और घटना के बीच संबंध सीकेडी प्रतिभागियों में भी असामान्यता के बिना देखा गया था।

माना जाता है कि 6.0% A1c 126 mg/dl (7 mmol/L) के औसत रक्त शर्करा से मेल खाता है। आप भोजन के बाद अपने रक्त शर्करा को 140 mg/dl (7.7 mmol/L) से कम रखते हुए अक्सर अपने रक्त शर्करा को उस स्तर तक कम कर सकते हैं जो A1c के अनुरूप 6.0% से नीचे हो।

मधुमेह में खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण और एल्बुमिनुरिया और रेटिनोपैथी की अनुपस्थिति में भी क्रोनिक किडनी रोग का जोखिम: समुदायों में एथेरोस्क्लेरोसिस जोखिम (एआरआईसी) अध्ययन । लोरी डी. बैश एट अल। आर्क इंटर्न मेड। वॉल्यूम। १६८ नंबर २२, दिसंबर ८/२२, २००८

स्ट्रोक से मृत्यु का जोखिम 27% जीटीटी परिणाम में 18 मिलीग्राम / डीएल वृद्धि के साथ 27% बढ़ जाता है

एक अध्ययन जिसने 38 वर्षों के लिए 19,019 पुरुषों को ट्रैक किया, 50 ग्राम निर्जल डेक्सट्रोज के बराबर ग्लूकोज की तैयारी के 2 घंटे बाद केशिका रक्त के नमूने लिए। अध्ययन प्रतिभागियों को तब मृत्यु दर के लिए अधिकतम 38 वर्षों तक पालन किया गया था।

अध्ययन में पाया गया कि जैसे-जैसे विषयों का 2 घंटे का ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट (जीटीटी) परिणाम 2 घंटे में 83 मिलीग्राम / डीएल के रीडिंग से ऊपर उठ गया, उनके स्ट्रोक का जोखिम एक रैखिक फैशन में बढ़ गया (यानी 2 घंटे में रक्त शर्करा जितना अधिक होगा, स्ट्रोक का अधिक जोखिम।)

इस बिंदु के बाद रक्त शर्करा में 1 mmol/l [18 mg/dl] की वृद्धि स्ट्रोक से मृत्यु के जोखिम में 27% की वृद्धि के साथ जुड़ी हुई थी। .. जोखिम में यह वृद्धि सहसंयोजकों के समायोजन द्वारा आंशिक रूप से क्षीण हुई थी लेकिन पारंपरिक स्तरों पर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण बनी रही।

इस अंतिम वाक्य का मतलब है कि अन्य स्वास्थ्य मुद्दों के लिए समायोजन ने सहसंबंध को कम कर दिया, लेकिन यह अभी भी मजबूत था, हालांकि यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि "जोखिम" का अनुमान लगाने के लिए उपयोग की जाने वाली गणना परिणामी प्रतिशत को बढ़ाती है। 38 वर्षों में इस कुल आबादी में घातक स्ट्रोक का वास्तविक प्रसार केवल 6.5% था।

हालांकि, चूंकि वे "अन्य" स्वास्थ्य मुद्दे हृदय रोग और उच्च रक्तचाप हो सकते हैं जो उच्च रक्त शर्करा के कारण हो सकते हैं, यह अभी भी एक बहुत ही महत्वपूर्ण खोज है।

यह भी ध्यान दें कि इस अध्ययन में GTT ने केवल ५० ग्राम का उपयोग किया, न कि ७५ ग्राम का जो पिछले कई दशकों में मानक बन गया है। तो इस अध्ययन में उच्च रीडिंग वाले विषयों ने शायद एक मानक ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट पर और भी अधिक रीडिंग देखी होगी। हालांकि, यह संभव है कि उनके परिणाम अधिक सटीक भोजन परीक्षण में देखे जाने वाले समान थे।

लंदन में गैर-मधुमेह पुरुषों में चुनौती के बाद रक्त ग्लूकोज एकाग्रता और स्ट्रोक मृत्यु दर: मूल व्हाइटहॉल संभावित समूह अध्ययन के 38 वर्षीय अनुवर्ती जीडी बैटी एट अल। डायबेटोलोजिया। वॉल्यूम 51, संख्या, जुलाई, 2008।