अपने A1c को 6.0% से कम करना खतरनाक क्यों नहीं है

पिछले कुछ वर्षों में मैंने मधुमेह से पीड़ित लोगों की एक भयानक संख्या के बारे में सुना है, जिनके डॉक्टरों ने उनके A1cs को 6% से कम करने के लिए उन्हें फटकार लगाई है और उन्हें चेतावनी दी है कि A1c को उस स्तर तक कम करने से उन्हें दिल का दौरा पड़ेगा।

यह अश्लील रूप से बुरी सलाह है। लेकिन एक कारण है कि इतने सारे डॉक्टर इसे क्यों दे रहे हैं। यह ACCORD नामक एक अध्ययन पर वापस जाता है, जो 2008 के फरवरी में प्रकाशित हुआ था। आप इसे यहां पढ़ सकते हैं:

टाइप 2 मधुमेह में गहन ग्लूकोज कम करने के प्रभाव मधुमेह अध्ययन समूह में हृदय संबंधी जोखिम को नियंत्रित करने की क्रिया। [ACCORD] एनईजेएम वॉल्यूम ३५८: २५४५-२५५९, १२ जून, २००८ संख्या २४।

ACCORD वास्तव में क्या मिला

इस अध्ययन को यह देखने के लिए डिज़ाइन किया गया था कि क्या एडीए की अनुशंसित 7.0% के बजाय ए1सी को 6.5% तक कम करने से दिल के दौरे को रोका जा सकता है। अध्ययन को जल्दी रोक दिया गया था जब प्रारंभिक आंकड़ों के विश्लेषण ने समूह में उन विषयों में दिल का दौरा पड़ने से होने वाली मौतों की थोड़ी अधिकता दिखाई जो अपने A1cs को कम करने का प्रयास कर रहे थे।

ACCORD के बारे में अब तक के अधिकांश डॉक्टरों ने यही सुना है - कि A1c को कम करने से दिल का दौरा पड़ने का खतरा बढ़ जाता है। उन्होंने जो नहीं सुना वह अध्ययन में इस्तेमाल की जाने वाली पद्धति थी। यह पद्धति यह बहुत स्पष्ट करती है कि यह रक्त शर्करा का कम होना नहीं था जो मौतों का कारण बना, लेकिन जिस तरह से अध्ययन ने ए 1 सी को कम करने का प्रयास किया।

ACCORD ने केवल लंबे समय से टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों का अध्ययन किया, जिन्हें अध्ययन शुरू होने से पहले हृदय रोग का पता चला था। इन रोगियों को एक स्टेटिन दवा (जिसे अब हम जानते हैं कि रक्त शर्करा को और बढ़ा सकते हैं) और एक फाइब्रेट दवा दी गई थी।

फिर शोधकर्ताओं ने अपने विषयों को बदनाम उच्च कार्बोहाइड्रेट, कम वसा वाले आहार में डालकर रक्त शर्करा को कम करने के लिए निर्धारित किया - जो कि अनुसंधान के एक बड़े निकाय ने दिखाया है कि न केवल रक्त शर्करा बढ़ाता है बल्कि ट्राइग्लिसराइड्स और एलडीएल को भी खराब करता है। इस आहार के रक्त-शर्करा-बढ़ाने वाले प्रभाव का प्रतिकार करने के लिए, ACCORD के शोधकर्ताओं ने अध्ययन के विषयों को रक्त शर्करा को कम करने की कोशिश करते हुए, उस समय उपलब्ध हर मधुमेह की दवा के कॉकटेल पर रखा, जिसमें अवंदिया और एक्टोस शामिल हैं।

ACCORD के 90.2% विषय हार्ट-अटैक उठा रहे थे अवंदिया

वास्तव में, ACCORD डेटा के बाद के विश्लेषण में पाया गया कि ACCORD की गहन उपचार शाखा में 5,128 लोगों में से 4,702 लोग TZD वर्ग में एक दवा ले रहे थे जिसमें अवंदिया और एक्टोस शामिल हैं - यह उन सभी का 91.7% है। लेकिन यहाँ किकर है: उनमें से लगभग सभी - -4,677 या 91.2% - अवंदिया ले रहे थे। और निश्चित रूप से, अब हम जानते हैं कि अवंदिया लेने से हृदय की मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है, यह स्वतंत्र रूप से रक्त शर्करा को कितना कम करता है।

इस खोज के साथ आए शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला,

यद्यपि ड्रग एक्सपोज़र वारंट में अन्य अंतर आगे के विश्लेषण का वारंट करते हैं, हम सोचते हैं कि लेखकों [एसीसीओआरडी प्रकाशनों के] को हृदय संबंधी कारणों से होने वाली अतिरिक्त मौतों में रोसिग्लिटाज़ोन की भूमिका (और एक माध्यमिक विश्लेषण में पता) पर विचार करना चाहिए, विशेष रूप से जैविक संभाव्यता की अनुपस्थिति में ग्लूकोज-मध्यस्थता प्रभाव के कारण। असंतुलित जोखिम को देखते हुए, हमें लगता है कि ACCORD परीक्षण अनिर्णायक है और कम ग्लूकोज लक्ष्य को छोड़ने की सिफारिश समर्थित नहीं है और मधुमेह के दीर्घकालिक प्रबंधन के लिए अज्ञात परिणाम हैं। [जोर मेरा]

गहन ग्लूकोज कम करना और हृदय संबंधी परिणाम एन इंग्लैंड जे मेड 2011; 364:2263-2264 9 जून, 2011

A1c को कम करने वाले वे नहीं थे जिन्हें अधिक दिल का दौरा पड़ा था

हालाँकि, ACCORD डेटा के एक अन्य विश्लेषण ने वास्तव में इस विचार को उलट दिया कि यह कम A1cs वाले लोग थे जिन्होंने अधिक दिल के दौरे का अनुभव किया था।

नियंत्रण में मधुमेह ने 2009 एडीए वैज्ञानिक सत्रों में दी गई एक प्रस्तुति पर रिपोर्ट की जिसमें पाया गया कि ACCORD डेटा के आगे के विश्लेषण ने "प्रस्तावित सिद्धांत की पुष्टि नहीं की कि निम्न A1c स्तर हो सकता है" ACCORD रोगियों में मृत्यु के उच्च जोखिम का कारण हो सकता है जिन्होंने प्रयास किया सख्त नियंत्रण प्राप्त करने के लिए।

मैथ्यू सी। रिडल, एमडी, मेडिसिन के प्रोफेसर, ओरेगन हेल्थ साइंस यूनिवर्सिटी और ACCORD के ग्लाइसेमिया मैनेजमेंट ग्रुप के एक सदस्य, जो ACCORD अध्ययन के लिए एक साइट प्रमुख अन्वेषक थे, को यह कहते हुए उद्धृत किया गया है,

अकेले 7% से नीचे A1c ACCORD परीक्षण में अधिक मौतों की व्याख्या करने के लिए प्रकट नहीं होता है और जरूरी नहीं कि यह मृत्यु दर जोखिम का पूर्वसूचक हो... इसके अलावा, A1c में एक वर्ष के परिवर्तन की दर से पता चला कि A1c में अधिक गिरावट संबद्ध थी मृत्यु के कम जोखिम के साथ। [जोर मेरा]

डॉ. रिडल और उनके साथियों ने बाद में इस पेपर में इन परिणामों को प्रकाशित किया: ए१सी और ऑल-कॉज मॉर्टेलिटी के बीच महामारी संबंधी संबंध ACCORD परीक्षण में ग्लाइसेमिक उपचार के ३.४-वर्षीय अनुवर्ती के दौरान। मैथ्यू सी. पहेली एट अल. मधुमेह की देखभालमई २०१० वॉल्यूम। 33 नंबर 5 983-990। डोई: 10.2337/dc09-1278

इस अध्ययन का निष्कर्ष है,

...एक उच्च औसत ऑन-ट्रीटमेंट A1C, अनुवर्ती के अंतिम अंतराल या पहले वर्ष में A1C की कमी के लिए A1C की तुलना में मृत्यु दर का एक मजबूत भविष्यवक्ता था। उच्च औसत A1C मृत्यु के अधिक जोखिम से जुड़ा था। [जोर मेरा] ये विश्लेषण ACCORD में गहन ग्लाइसेमिक उपचार रणनीति से जुड़े मृत्यु दर में वृद्धि के संभावित योगदानकर्ताओं के रूप में, प्रति से कम A1C के बजाय उच्च A1C स्तरों से जुड़े कारकों को निहित करते हैं।

तो लब्बोलुआब यह है कि ACCORD ने वास्तव में साबित कर दिया कि A1c को कम नहीं करने से दिल का दौरा पड़ने की संभावना अधिक थी। लेकिन इन बाद के निष्कर्षों में से किसी ने भी मेडिकल न्यूज़लेटर्स में अपना रास्ता नहीं बनाया, जो कि अधिकांश डॉक्टर चिकित्सा अनुसंधान को बनाए रखने के लिए भरोसा करते हैं। नतीजतन, अधिकांश डॉक्टर अभी भी आश्वस्त हैं कि ACCORD ने "साबित" किया कि रक्त शर्करा को कम करना टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों के लिए खतरनाक है।

वयोवृद्ध अध्ययन

एक दूसरे अध्ययन का यह अर्थ निकाला गया है कि मधुमेह वाले लोगों के लिए रक्त शर्करा को कम करना बेकार है। यह टाइप 2 मधुमेह वाले बुजुर्गों के समूह के बीच आयोजित किया गया था, जिनकी औसत औसत आयु 60 थी। इस अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला,

खराब नियंत्रित टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में गहन ग्लूकोज नियंत्रण का प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं, मृत्यु, या सूक्ष्म संवहनी जटिलताओं की दरों पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा, एल्बुमिनुरिया की प्रगति के अपवाद के साथ [मूत्र में प्रोटीन, गुर्दे की क्षति के लिए एक मार्कर]

इसने गहन प्रबंधन समूह में हाइपोग्लाइसीमिया की उच्च दर भी पाई।

फिर से खतरनाक दवाएं

इस अध्ययन की कार्यप्रणाली पर एक नज़र डालने से पता चलता है कि हम इसके निष्कर्षों की उपेक्षा क्यों कर सकते हैं। शोधकर्ता बताते हैं,

दोनों अध्ययन समूहों में, 27 या उससे अधिक के बीएमआई वाले रोगियों को दो मौखिक एजेंटों, मेटफॉर्मिन प्लस रोसिग्लिटाज़ोन [अवंदिया] पर शुरू किया गया था; 27 से कम बीएमआई वाले लोगों को ग्लिमेपाइराइड प्लस रोसिग्लिटाज़ोन [अवंदिया] पर शुरू किया गया था। गहन-चिकित्सा समूह में मरीजों को अधिकतम खुराक पर शुरू किया गया था, और मानक-चिकित्सा समूह के लोगों को अधिकतम खुराक के आधे पर शुरू किया गया था।

अवंदिया और ग्लिमिपिराइड दोनों दिल के दौरे के जोखिम को बढ़ाने के लिए जाने जाते हैं, इसलिए यह वास्तव में दिलचस्प है कि इस अध्ययन में कोई अतिरिक्त मौत नहीं हुई, केवल हृदय संबंधी मौतों की घटनाओं में कोई सुधार नहीं हुआ।

अत्यधिक हाइपोस लगभग निश्चित रूप से जिस तरह से दिग्गजों को इंसुलिन निर्धारित किया गया था, उसके कारण हैं। "तरीके" खंड यह निर्दिष्ट नहीं करता है कि इंसुलिन कैसे निर्धारित किया गया था, या यहां तक कि किस प्रकार का इंसुलिन निर्धारित किया गया था, क्या विषयों को केवल बेसल इंसुलिन पर रखा गया था, जो केवल रक्त शर्करा को कम करता है, या क्या उन्हें अपने भोजन को कवर करने के लिए तेजी से अभिनय करने वाले इंसुलिन दिए गए थे?

यह देखते हुए कि इस अध्ययन के समय अस्पतालों में इंसुलिन कैसे लगाया गया था, यह बहुत संभावना है कि "इंसुलिन" 70/30 मिश्रणों में से निर्धारित किया गया था जिसमें एनपीएच होता है, जो हाइपोस पैदा करने के लिए कुख्यात इंसुलिन है, और यदि तेजी से अभिनय इंसुलिन बिल्कुल भी निर्धारित किया गया था, यह सरल, लेकिन अप्रभावी "स्लाइडिंग स्केल डोजिंग" तकनीक का उपयोग करके निर्धारित किया गया था जो तेजी से अभिनय करने वाले इंसुलिन की खुराक से कार्बोहाइड्रेट की खपत से मेल नहीं खाता है।

टाइप 2 मधुमेह वाले बुजुर्गों में ग्लूकोज नियंत्रण और संवहनी जटिलताएं। विलियम डकवर्थ, एट अल।

अध्ययन ने क्या अध्ययन नहीं किया

ACCORD के किसी भी मरीज ने रक्त शर्करा को बढ़ाने वाले कार्बोहाइड्रेट के सेवन को कम करने की रणनीति का उपयोग करके केवल रक्त शर्करा को कम करने का प्रयास नहीं किया।

इनमें से किसी भी अध्ययन में किसी भी मरीज ने खतरनाक दवाओं अवंदिया, एक्टोस या सल्फोनील्यूरिया दवाओं में से एक के बिना रक्त शर्करा को कम करने का प्रयास नहीं किया, जो अब दिल के दौरे के जोखिम को बढ़ाने के लिए जानी जाती है।

और यह बहुत कम संभावना है कि कोई भी रोगी जिसे शोधकर्ता केवल "इंसुलिन" कहते हैं, आधुनिक, प्रभावी बेसल / बोलस इंसुलिन खुराक योजनाओं का उपयोग कर रहे थे जो इंसुलिन से कार्बोहाइड्रेट सेवन से मेल खाते हैं और हाइपोस को रोकते हैं।

इसलिए, यदि आप कार्बोहाइड्रेट प्रतिबंध, मेटफॉर्मिन, या एक आधुनिक इंसुलिन आहार के किसी भी संयोजन के साथ अपने रक्त शर्करा को नियंत्रित कर रहे हैं, जो आपके द्वारा भोजन-से-भोजन के आधार पर उपभोग किए जाने वाले कार्बोहाइड्रेट की मात्रा से मेल खाता है, तो ये अध्ययन पूरी तरह से अप्रासंगिक हैं, और आपको कई अन्य अध्ययनों पर ध्यान देना अच्छा होगा, जिन्होंने दिखाया है कि रक्त शर्करा को कम करने से रोका जा सकता है और कभी-कभी, सभी क्लासिक मधुमेह जटिलताओं को उलट दिया जा सकता है।

निचला रेखा: इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि खतरनाक दवाओं को शामिल न करने वाली तकनीकों का उपयोग करके रक्त शर्करा को कम करना हानिकारक है।

ACCORD और वेटरन के अध्ययन से भी इस बात के बहुत से प्रमाण हैं कि रक्त शर्करा को ६.५% के उच्च स्तर तक भी कम करने से गुर्दे की कार्यप्रणाली में सुधार होता है और दिल का दौरा पड़ने का खतरा कम होता है। इस साइट पर कहीं और उद्धृत अन्य अध्ययन इस बात की पुष्टि करते हैं कि रक्त शर्करा को कम करने से तंत्रिका क्षति और रेटिनल क्षति की घटनाओं में भी कमी आती है जिससे मधुमेह अंधापन होता है।